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SOCIEDAD CHILENA DE ORTOPEDIA Y ORTODONCIA

Formulario de Solicitud
Cuando termine de llenar este formulario imprimalo y envielo por fax al numero 61-2-9724-4993

Fecha
Nombre del Doctor
Calle y numero
Ciudad	Estado	Postal
Telefono	Fax
E-mail


Nombre del paciente
Fecha de nacimiento
Tele radiografia Antes Durante Despue del tratamiento
Solicito lo siguiente
Analisis Bimler		US$ 30.00
Analisis Sassouni		US$ 30.00
Analisis Ricketts		US$ 30.00
Super-imposicion de Ricketts (Se requiere tele-radiografias antes y despues)		US$ 30.00
Analisis Steiner (+Wits and Tweed)		US$ 30.00
Analisis de Model A$ 10 ea Pont's
Schwarz
Bolton
Denticion Mixed


Reporte completo incluyendo Diagnostico y plan de tratamiento A$200.00 (No incluye el costa de los analisis radiograficos)

Envio lo siguiente:

Radiografia panoramica (OPG)

Tele-radiografia (vista lateral)

Fotos

Modelos de estudio y registracion

maxilo/mandibular en relacion centrica

Informacion clinica relevante al caso

Otra (especificar)

Please do the report based on the [name(s) of cephalometric analysis]

Nota: Gastos de envio no estan incluidos

Metodo de pago

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